Cимптоматика и терапия синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников, сокращенно — СПКЯ, представляет собой гормональное эндокринное заболевание, основными проявлениями которого являются патологические изменения структуры яичников и выполняемых ими функций. Эту болезнь также часто называют поли- и склерокистозом яичников.

Это гормональное расстройство достаточно широко распространено среди женщин репродуктивного возраста, а наиболее опасным следствием заболевания является стойкое бесплодие.

До сих пор так и не удалось выяснить, какие именно причины приводят к возникновению этого заболевания, хотя проблема является актуальной уже достаточно давно.

Хорошо известно, что у большинства женщин, страдающих этим заболеванием, наблюдается инсулинорезистентность, то есть снижение чувствительности организма к инсулину — вырабатываемому поджелудочной железой гормону, отвечающему за регулирование уровня сахара в крови. В результате в системе кровообращения циркулирует повышенное количество инсулина. Ряд проведенных в связи с этим фактом исследований позволяет предположить, что повышение уровня инсулина является стимулирующим фактором для избыточной выработки яичниками андрогенов — мужских половых гормонов, что и приводит к возникновению СПКЯ.

В первую очередь следует отметить негативное влияние андрогенов на процесс овуляции, являющейся обязательным условием возникновения беременности и нормального развития яйцеклеток. Повышенное действие мужских гормонов вызывает увеличение толщины внешней оболочки яичников, в результате чего фолликул, созревая, оказывается не способен разорвать ее — таким образом, яйцеклетка не может выйти наружу для участия в оплодотворении. Сам же фолликул начинает постепенно заполняться жидкостью, превращаясь в кисту. Аналогичные процессы происходят и в других созревших фолликулах, в результате невыполнения своих функций превращающихся в кисты. Таким образом, синдром поликистоза является заболеванием, при котором женские яичники превращаются в скопление большого количества малых кист, что вызывает увеличение их размеров.

Наряду с гормональными факторами, развитие синдрома поликистозных яичников могут спровоцировать следующие причины:

• предрасположенность организма на наследственном уровне;
• ожирение и избыток массы тела;
• заболевание сахарным диабетом.

Основные симптомы заболевания

Симптоматика синдрома поликистозных яичников проявляется достаточно разнообразно. В первую очередь, женщины обращают внимание на нерегулярность менструаций. Задержки при поликистозе могут достигать нескольких месяцев, вплоть до полугода. Учитывая, что гормональная функция яичников нарушается, начиная с периода пубертации, цикл нарушается уже в период менархе и не нормализуется с течением времени. Учитывая, что возраст менархе начинается при СПКЯ своевременно, то есть в 12-13 лет, около 10-15% заболевших сталкиваются к менструальными нарушениями в виде дисфункциональных маточных кровотечений, связанных с гиперпластическими процессами эндометрия. В связи с этим заболевание синдромом поликистозных яичников влечет за собой риск возникновения других опасных болезней, таких как:

• аденокарцинома эндометрия;
• рак молочных желез;
• фиброзно-кистозная мастопатия.

При этом наблюдается правильное развитие молочных желез, но в 1/3 случаев фиброзно-кистозная мастопатия начинает развиваться на фоне гиперэстрогении и хронической ановуляции.

Наряду с нарушениями цикла менструаций, увеличение содержания мужских гормонов в организме приводит к гирсутизму, то есть повышению роста волос по всей поверхности тела. Другими симптомами СПКЯ являются:

• повышенная жирность кожи;
• возникновение многочисленных угрей и прыщей по всему телу;
• образование пятен темно-коричневого цвета на коже локтей, внутренней поверхности бедер и подмышечных впадин;
• повышенная жирность волос на голове, связанная с дисфункцией сальных желез.

Начиная с возраста менархе наблюдается постепенное развитие гирсутизма, выраженного в различной степени. В этом плане синдром поликистоза яичников отличается от адреногенитального синдрома, при котором повышенный рост волос наблюдается и в более раннем возрасте — адренархе, когда активизируется гормональная функция надпочечных желез.

Как выявляется болезнь?

В большинстве случаев синдром поликистозных яичников сопровождается повышением массы тела, причем ожирение относится к «центральному типу», при котором жировые образования скапливаются по большей части в районе живота. Учитывая повышенное содержание инсулина в организме, синдром поликистоза достаточно часто развивается в сочетании с сахарным диабетом II типа. Кроме того, заболевание может в раннем возрасте стимулировать возникновение сосудистых болезней, таких как атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Одним из важнейших и опаснейших симптомов синдрома поликистоза яичников является отсутствие овуляций, приводящее к бесплодию, которое в большинстве случаев является первичным, то есть возникающим у пациенток, никогда ранее не рожавших. В некоторых случаях именно бесплодие оказывается единственным признаком наличия заболевания. При этом первичность бесплодия позволяет отличить заболевание от гиперандрогении надпочечников, поскольку при этой болезни беременность возможна, но часто наблюдается ее невынашивание.

Учитывая большое количество различных симптомов, синдром поликистозных яичников можно спутать со многими другими нарушениями гормональной функции. Жирность кожи и наличие прыщей и угрей являются характерными атрибутами раннего возраста, а повышение веса тела и роста волос может быть вызвана генетическими особенностями организма. В связи с этим пациентки, у которых не наблюдаются менструальные нарушения и которые не предпринимали попыток забеременеть, довольно редко обращаются к специалистам, не подозревая о наличии заболевания. Поэтому нужно понимать, что все перечисленные выше нарушения являются аномальными и при их обнаружении следует обратиться за консультацией к гинекологу-эндокринологу.

Диагностика болезни

Синдром поликистоза характеризуется следующими изменениями структуры яичников:

• гиперплазия стромы;
• гиперплазия клеток теки, сопровождающаяся возникновением участков лютеинизации;
• появление под капсулой большого количества кистозно-атрезирующихся фолликулов, имеющих диаметр 5-8 мм и располагающихся в форме «ожерелья»;
• увеличение толщины капсулы яичников.

Диагностирование заболевания включает в себя следующие процедуры:

1. Прохождение подробного осмотра и опроса у специалиста по гинекологии и эндокринологии. В процессе осмотра отмечается увеличение размеров яичников и прочие видимые симптомы.
2. Проведение ультразвукового исследования органов малого таза с применением вагинального датчика. В процессе УЗИ обнаруживается увеличение размеров яичников и образование по их периметру большого количества неовулированных фолликулов, размеры которых достигают 10 мм.

К явным признакам эхоскопической картины синдрома поликистоза относятся увеличение объема яичников до 9 см³ и более, гиперплазирование стромы, составляющее 25% объема, большое количество увеличенных атретичных фолликулов (10 и более), располагающихся по периферии под капсулой повышенной толщины. Для расчета объема яичников используется формула V = 0,523 х L х S x Н см³, в которой 0,523 является постоянным коэффициентом, а параметры V , L , S , Н означают соответственно объем, длину, ширину и толщину яичника. Благодаря гиперплазированной строме, вызывающей увеличение размеров яичников, и характерному расположению фолликулов обеспечивается возможность отличить яичники, пораженные поликистозом, от нормальных (на 5-7-й день менструального цикла) или мультифолликулярных. Мультифолликулярные яичники являются признаком гипогонадотропной аменореи, ранней пубертации, длительного приема КОК и характеризуются при УЗИ малым количеством фолликулов, диаметр которых может составлять 4-10 мм. При этом фолликулы располагаются по всему яичнику, наблюдается стандартная строма и нормальные размеры яичников, составляющие 4-8 см³.

Дополнительные методы диагностики

Кроме того, синдром поликистоза выявляется следующими методами:

1. Проведение исследований гормонов плазмы крови, включая ФСГ, ЛГ, ДГЭА-с, пролактин, свободный тестостерон и 17-ОН прогестерон. Для получения наиболее полной и достоверной информации необходимо сдавать гормоны для исследования в определенные дни цикла менструаций: сдача ЛГ, ФСГ и пролактина осуществляется с 3 по 5 день, свободного тестостерона и ДГЭА-с — с 8 по 10, а 17-ОН прогестерона — с 21 по 22 день месячного цикла. Чаще всего заболевание поликистозом сопровождается повышением уровня гормона ЛГ, при котором соотношение ЛГ/ФСГ возрастает до 2,5 и более, и гормонов пролактина, тестостерона и ДГЭА-с. Уровень гормонов а ФСГ и 17-ОН прогестерон, наоборот, снижается.
2. Выполнение биохимического анализа крови на предмет характерного для СПКЯ повышения уровня холестерина, триглицеридов и глюкозы.
3. Проведение перорального теста на восприимчивость к глюкозе, позволяющий определить чувствительность организма к инсулину.
4. Выполнение диагностической лапароскопии и биопсии яичника путем гистологического исследования образца ткани яичника. Пациенткам, у которых наблюдаются ациклические кровотечения, связанные с учащением эндометрических гиперпластических процессов, рекомендуется проведение биопсии эндометрия.

Проведение пробы с дексаметазоном приводит благодаря фракции надпочечников к небольшому снижению содержания андрогенов, составляющему около 25%. Отрицательный результат пробы с АКТГ позволяет исключить наличие гиперандрогению надпочечников, являющуюся характерным признаком адреногенитального синдрома. Кроме того, синдром поликистозных яичников отличают такие симптомы, как повышенное содержание инсулина в организме и снижение уровня ПССГ в крови.

Для того чтобы определить нарушенную толерантность глюкозы к инсулину, на практике чаще всего применяется простой и доступный способ — сахарная кривая, при которой сначала определяют количество сахара в крови натощак, после чего пациент принимает 75 г глюкозы и на протяжении 2-х часов выполняется повторная проверка. Если через 2 часа уровень сахара отличается от исходного, можно сделать вывод о том, что толерантность к глюкозе нарушена, то есть наблюдается инсулинрезистентность, требующая принятия соответствующих терапевтических мер.

Возможности лечения СПКЯ

Для того чтобы определить лечение заболевания, необходимо принимать во внимание выраженность симптоматики и стремление пациентки забеременеть. Чаще всего сначала применяют консервативное лечение, а если оно не дает результата, прибегают к хирургическим методам. При наличии ожирения в первую очередь необходимо избавиться от излишнего веса, поскольку лечение консервативными методами очень часто оказывается не способным дать положительный результат.

Лечение СПКЯ у пациенток с ожирением включает в себя следующие этапы:

1. Нормализация веса. При этом наиболее сложной задачей для медиков обычно оказывается убеждение пациентки в том, что приведение массы тела к нормальному значению является обязательным первым этапом лечения заболевания. Редукционная диета, направленная на снижение веса больной, обеспечивает нормализацию обмена жиров и углеводов. При этой диете общая калорийность принимаемой ежедневно пищи снижается на 2000 ккал, 52% из которых составляют углеводы, 32% — жиры и 16% — белки. При этом в общем количестве жиров насыщенными могут быть не более 1/3. Немаловажный фактор при редукционной диете заключается в ограниченном потреблении соленой и острой пищи, а также жидкостей. Очень важным фактором снижения веса тела и повышения чувствительности мышц организма и инсулину является повышенная физическая активность.
2. Лечение путем применения медикаментов для устранения гормональных нарушений.
3. Стимулирование овуляций, осуществляемое после исключения вероятности того, что бесплодие связано с мужским или трубным фактором.

Лечение консервативными методами направлено на решение следующих основных задач:

• стимуляция овуляционного процесса для женщин, заинтересованных в беременности;
• нормализация цикла менструаций;
• коррекция нарушений обмена липидов и углеводов;
• уменьшение видимых признаков гиперандрогении, включая повышение роста волос, образование прыщей и т.д.

При наличии нарушений обмена углеводов лечение бесплодия осуществляется путем назначения гипогликемических препаратов, относящиеся к группе бигуанидов. Эти лекарственные средства, обеспечивающие коррекцию уровня глюкозы в крови, принимают на протяжении 3-6 месячного курса в индивидуально подбираемой дозировке.

Стимуляция овуляции

Овуляция стимулируется при помощи кломифенцитрата — гормонального препарата антиэстрогенного действия. Этот препарат, применяемый на 5-10 день цикла менструаций, обеспечивает стимулирование вывода яйцеклетки из яичника. В 60% случаев в результате применения лекарственного средства происходит восстановление овуляции, а в 35% случаев наступает беременность.

Если лечение кломифеном не дает желаемого эффекта, овуляция стимулируется путем применения гонадотропных гормонов, к которым относятся хумегон, пергонал и другие. Гормональное стимулирование необходимо осуществлять строго под наблюдением гинеколога. Критериями оценки эффективности применения препарата являются показатели УЗИ и базальная температура тела.

В случае пациенток, не планирующих беременеть, лечение синдрома поликистоза осуществляется при помощи КОК — комбинированных оральные контрацептивы (КОК), обладающие антиандрогенными характеристиками и позволяющие восстановить цикл менструаций. К лекарственным средствам, обладающим нужными качествами, относятся ярина, жанин, диане-35, джес и другие. Если антиандрогенная эффективность этих препаратов оказывается недостаточной, они могут применяться совместно с антиандрогенными лекарствами с 5 дня менструального цикла по 15-й. В процессе лечения, курс которого обычно длится от 6 до 12 месяцев, осуществляется динамический контроль гормональных показателей крови.

Достаточно эффективным препаратом для лечения поликистоза яичников является верошпирон — диуретик, обладающий высокими антиандрогенными и калийсберегающими показателями. Это лекарственное средство, применяемое в течение 6 месяцев и более, обеспечивает снижение синтеза андрогентов и блокировку их воздействия на организм пациентки.

Хирургическое лечение

Хирургические методы терапии синдрома поликистозных яичников направлены в большинстве случаев на лечение бесплодия. Операция осуществляется путем лапароскопии, при которой на теле пациентки под общим наркозом выполняются небольшие разрезы. Оперативное лечение заболевания может производиться 2-мя основными методами:

• клиновидная резекция, при которой осуществляется удаление тканей, являющихся источником избыточного синтеза андрогенов;
• электрокаутеризация яичников, заключающаяся в точечном уничтожении производящей андрогены ткани яичника.

Второй способ лечения является менее травматичным и более быстрым, чем первый. Основное достоинство лапароскопической резекции заключается в возможности ликвидировать перитонеальный фактор бесплодия, часто наблюдающийся при СПКЯ и проявляющийся в виде спаек и непроходимости труб матки.

Успешно выполненная операция позволяет восстановить овуляцию, в результате чего уже через 6-12 месяцев пациентка может забеременеть. Чаще всего через 3-5 дней после начала послеоперационного периода наблюдается реакция, аналогичная менструации, а по прошествии 2-х недель — овуляция, тестируемая по базальной температуре тела. Если на протяжении 2-3 циклов овуляция не возникает, необходимо назначить дополнительный прием кломифена. Чаще всего уже через 6-12 месяцев может наступить беременность, после чего частота ее наступления снижается. Если через год после оперативного вмешательства забеременеть так и не удается, дальнейшее ожидание оказывается бессмысленным, поэтому пациентке предлагают воспользоваться методом ЭКО — экстракорпорального оплодотворения.

Несмотря на сравнительно высокую эффективность стимулирования овуляции и возможность забеременеть, многие специалисты утверждают, что приблизительно через 5 лет клинические симптомы поликистоза яичников часто возвращаются. В связи с этим после родов необходимо провести профилактику, предотвращающую рецидив заболевания, тем более что существует довольно высокий риск возникновения эндометрических гиперпластических процессов. В профилактических целях чаще всего назначаются монофазные КОК, такие как диане, фемоден, мерсилон, марвелон и другие. В случае их плохой переносимости, часто наблюдающейся при ожирении, рекомендуется во 2-ой фазе менструального цикла применять гестагенные преапараты.

Пациенткам, не планирующим забеременеть, по завершении 1-го этапа стимулирования овуляции при помощи кломифена рекомендуется назначать лечение препаратами, регулирующими цикл, снижающими гирсутизм и предотвращающими гиперпластические процессы.

Физиотерапия и лечение поликистоза

Успешное лечение синдрома поликистозных яичников зависит не только от квалификации врача и назначенных им препаратов, но и от образа жизни самой пациентки. При этом немаловажное значение, как уже говорилось выше, имеет избавление от лишнего веса. Для этого рекомендуется ограничение приема в пищу углеводов, то есть таких продуктов, как картофель, сахар, хлеб, макароны, шоколад, крупы и т.д. Кроме того, желательно потреблять как можно меньше соли.

Наряду с диетой, важную роль играют регулярные занятия спортом хотя бы 2-3 раза в неделю. Как показывают клинические исследования, положительный эффект, обеспечиваемый сочетанием диеты с физической нагрузкой, составляющей всего 2,5 часа в неделю, во многих случаях оказывается сопоставимым с применением лекарственных средств. Причины положительного воздействия заключаются в том, что жировая ткань выступает в качестве дополнительного источника андрогенных гормонов, поэтому избавление от лишнего веса позволяет не просто улучшить свою внешность, но и значительно снизить их содержание в организме. При заболевании СПКЯ также рекомендован ряд физиотерапевтических процедур, включая гальванофорез лидазы, активизирующий ферментативную систему яичников.

Синдром поликистозных яичников является достаточно серьезным заболеванием, которому требуется длительное лечение под чутким контролем специалиста. Пациенткам с этим синдромом рекомендуется рожать как можно раньше, потому что с возрастом симптомы болезни в большинстве случаев прогрессируют и могут вызвать следующие осложнения:

• неизлечимое бесплодие;
• заболевание сахарным диабетом и гипертонической болезнью;
• существенный риск развития инсультов и инфарктов;
• нарушение функций яичников в течение длительного периода может вызвать раковое заболевание эндометрия;
• при заболевании СПКЯ у беременных существенно возрастают риски раннего выкидыша, преждевременных родов, преэклампсии и диабета.

Во избежание заболевания поликистозом рекомендуется 2 раза в год посещать гинеколога, следить за своим весом, регулярно заниматься физическими упражнениями и принимать гормональные контрацептивы.